Formulaire de contact : BONJOUR et BIENVENUE :M'indiquer la date du jour : NOM PRENOM Votre numéro de téléphone : Espacer les numéros (exemple 02 41 27 39 14) Email AdresseAdresse ligne 1 Adresse ligne 2 Ville État Code postal Pays Sélectionnez un paysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadesBelauBelgiqueBelizeBeninBermudesBhutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChineChristmas IslandChypreColombieComoresCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Corée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte-d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueErythréeEspagneEstonieEtats-Unis (USA)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane FrançaiseGéorgieGéorgie du Sud / îles SandwichHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKoweïtKyrgyzstanLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacao S.A.R., ChineMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorthern Mariana IslandsNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanPakistanPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePortugalPuerto RicoPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni (UK)RussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueSaba, Saint-Eustache et BonaireSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Kitts-et-NevisSaint-Martin (partie française)Saint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTaiwanTajikistanTanzanieTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire PalestinienTerritoire britannique de l’océan IndienThailandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUgandaUkraineUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis et FutunaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉthiopieÎle BouvetÎle NorfolkÎle de ManÎles AlandÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles MarshallÎles Mineures éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américaines (US)Îles Vierges britanniquesVotre date de naissance Comment m'avez-vous connue ? Vous avez déjà bénéficié d'un accompagnement au cabinet Recommandation Professionnel de santé (Préciser son nom) Recommandation Famille Recommandation Amis Vos amis ont bénéficié d'un parcours en haptonomie au cabinet Suggestion Collègues de travail Site web du cabinet Article de presse Podcasts Emissions de télévision Vous avez déjà bénéficié d'un accompagnement en haptonomie dans une autre régionNom du Professionnel qui vous a recommandé + Spécialité : Merci de me préciser votre demande : Choisir dans la liste déroulante ci dessous :** Haptonomie périnatale (pré et post-natale)** HaptoObstétrique & Haptopsychothérapie périnatale** Haptonomie pré-conceptionnelle** HaptoPsychothérapie individuelle (Ados, Adultes)** HaptoPsychothérapie Enfants** HaptoPsychothérapie pour Couple** Haptosynésie** Coaching professionnel* Autres demandes (Etudiants de santé, Journalistes, Presse, Médias)PARCOURS EN HAPTONOMIE PERINATALE : Pour commencer l'haptonomie, ne pas attendre pour prendre vos rdv. Contactez-moi dès le début de votre grossesse dans l'idéal, ou autour du 2ème au 4ème mois. Vous aurez ainsi plus facilement les plages horaires et les jours souhaités, bien disponibles pour vous. >>> Si votre date du terme est prévue en Août et Septembre 2022, tout est complet. <<< Sauf besoins spécifiques, importants ou sur recommandation médicale, il reste 2/3 places disponibles au cours de la journée en Mai, Juin et Juillet. Votre date du terme si vous attendez un bébé Est-ce votre 1er bébé ? Oui Non Non concernéSI VOUS ATTENDEZ UN BEBE : Accompagnements en Haptonomie périnatale 1 séance en haptonomie périnatale pour découvrir Parcours découverte (3/4 séances) - Vous êtes très libres et décider ensuite par un choix éclairé de poursuivre les séances ou non, c'est selon. Parcours approfondi (5/6 séances) Parcours complet (8/9 séances prénatales) HaptoObstétrique (spécifier dans la bulle suivante votre besoin) Haptopsychothérapie périnatale (pré et post-natale) - Précisez dans la bulle suivante 1 séance en haptonomie post-natale Plusieurs séances haptonomiques post-natales Non concernéHAPTONOMIE PERINATALE --> Merci de me décrire votre souhait, vos envies et attentes : SI VOUS DESIREZ UN BEBE : Accompagnements en Haptonomie préconceptionnelle Haptonomie préconceptionnelle (Désir d'enfant/Accompagnement pendant un Parcours PMA/FIV) Bilan en Micronutrition préconceptionnelle (Se préparer et Etre en forme pour concevoir) - Homme et Femme 1 séance en haptonomie pour découvrir Non concernéHAPTOPSYCHOTHERAPIE & HAPTOSYNESIE :Accompagnements en Haptopsychothérapie et Haptosynésie Haptopsychothérapie individuelle Adulte Haptopsychothérapie individuelle Ado Haptopsychothérapie Enfant Haptopsychothérapie de Couple Haptosynésie Bilan en micronutrition fonctionnelle (spécial psy) Pas de besoin en haptopsychothérapie ou haptosynésieHAPTOPSYCHOTHERAPIE et HAPTOSYNESIE --> Me décrire votre situation, votre besoin : PLANNING :Notez pour vos choix de rdv, les jours que vous souhaiteriez : Mardi Mercredi matin Jeudi VendrediPour vos choix de rdv, précisez les heures que vous souhaitez (indiquez en plusieurs) 8h00 - 09h00 (Mardis/Mercredis/Jeudis/Vendredis) 09h00 - 10h00 (Mardis/Mercredis/Jeudis/Vendredis) 10h00 - 11h00 (Mardis/Mercredis/Jeudis/Vendredis) 11h00 - 12h00 (Mardis/Mercredis/Jeudis/Vendredis) 12h00 - 13h00 (Mardis/Jeudis/Vendredis) 14h00 - 15h00 (Mardis/Jeudis/Vendredis) 15h00 - 16h00 (Mardis/Jeudis/Vendredis) 16h00 - 17h00 (Mardis/Jeudis/Vendredis) 17h00 - 18h00 (Mardis/Jeudis/Vendredis) Autres horaires : me préciser dans la bulle suivanteAutres besoins horaires ? CHOIX DES CONSULTATIONS : Cabinet et/ou Téléphone Cabinet : Haptonomie périnatale, pré et post-natale Cabinet et/ou Téléphone : Haptopsychothérapie et Suivis Cabinet et/ou Téléphone : Coaching personnel + Coaching professionnel Cabinet et/ou Téléphone : Supervision des Professionnels de santé et Etudiants en 3ème cycleConsultations au Cabinet ou Téléphone : Cabinet Téléphone Cabinet et TéléphoneAutres demandes : Information aux journalistes :Si vous souhaitez un article pour votre magazine presse ou une interview pour votre média, me contacter suffisamment tôt. Un délai de réflexion, de rencontre et d'écriture est nécessaire.La priorité est donnée aux consultations au cabinet, au suivi des patients et à l'accompagnement des étudiants en Santé en Médecine ou Psychologie en 3ème Cycle. Merci de votre compréhension.M'indiquer votre besoin précisément : Après avoir rempli ce formulaire, il est nécessaire de ME CONTACTER pour tout début de parcours : par téléphone : Tél. 02 41 27 39 14 (du Mardi au Vendredi de 08h00 à 18h00 et Mercredi de 08h00 à 12h30) - Merci de laisser votre message et/ou par e-mail : chapuishaptonomie@gmail.comEnvoyer
