Formulaire de contact : BONJOUR et BIENVENUE :M'indiquer la date du jour : NOM Prénom Téléphone : Email AdresseAdresse ligne 1 Adresse ligne 2 Ville État Code postal Pays Sélectionnez un paysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadesBelauBelgiqueBelizeBeninBermudesBhutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChineChristmas IslandChypreColombieComoresCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Corée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte-d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueErythréeEspagneEstonieEtats-Unis (USA)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane FrançaiseGéorgieGéorgie du Sud / îles SandwichHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKoweïtKyrgyzstanLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacao S.A.R., ChineMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorthern Mariana IslandsNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanPakistanPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePortugalPuerto RicoPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni (UK)RussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueSaba, Saint-Eustache et BonaireSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Kitts-et-NevisSaint-Martin (partie française)Saint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTaiwanTajikistanTanzanieTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire PalestinienTerritoire britannique de l’océan IndienThailandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUgandaUkraineUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis et FutunaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉthiopieÎle BouvetÎle NorfolkÎle de ManÎles AlandÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles MarshallÎles Mineures éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américaines (US)Îles Vierges britanniquesVotre date de naissance Comment m'avez-vous connue ? Vous avez déjà bénéficié d'un accompagnement au cabinet Recommandation Professionnel de santé (Préciser son nom) Recommandation Famille Recommandation Amis Vos amis ont bénéficié d'un parcours en haptonomie au cabinet Suggestion Collègues de travail Site web du cabinet Article de presse Podcasts Emissions de télévision Vous avez déjà bénéficié d'un accompagnement en haptonomie dans une autre régionNom du Professionnel qui vous a recommandé + Spécialité : Merci de me préciser votre demande : Choisir dans la liste déroulante ci dessous :** Haptonomie périnatale (pré et post-natale)** HaptoObstétrique & Haptopsychothérapie périnatale** Haptonomie pré-conceptionnelle** HaptoPsychothérapie individuelle (Ados, Adultes)** HaptoPsychothérapie Enfants** HaptoPsychothérapie pour Couple** Haptosynésie** Coaching professionnel* Autres demandes (Etudiants de santé, Journalistes, Presse, Médias)Votre demande est-elle urgente ? Répondre par Oui ou Non OuiNonPARCOURS EN HAPTONOMIE PERINATALE : Pour commencer l'haptonomie, ne pas attendre pour prendre vos rdv. Contactez-moi dès le début de votre grossesse dans l'idéal, ou autour du 2ème au 4ème mois. Vous aurez ainsi plus facilement les plages horaires et les jours souhaités, bien disponibles pour vous. Votre date du terme si vous attendez un bébé Est-ce votre 1er bébé ? Oui Non Non concernéEst-ce votre 2ème, 3ème ou 4ème bébé ? 2ème bébé 3ème bébé 4ème bébé Non concernéCombien attendez-vous de bébés ? 1 bébé des jumeaux des triplés, et + Non concernéSI VOUS ATTENDEZ UN BEBE : Haptonomie périnatale Haptonomie périnatale - Découverte (3/4 séances) Haptonomie périnatale - Approfondissement (5/6 séances) Haptonomie périnatale - Complet Naissance et Accueil de votre bébé (8/9 séances prénatales) 1 séance pour découvrir en haptonomie périnatale Hapto-Obstétrique (spécifier dans la bulle suivante votre besoin) HaptoPsychothérapie périnatale (pré et post-natale) - Précisez dans la bulle suivante Haptonomie post-natale : Séances bébé, papa et maman Haptonomie post-natale : 1 er rdv seul Non concernéHAPTONOMIE PERINATALE --> Merci de me décrire votre souhait, vos envies et attentes : SI VOUS DESIREZ UN BEBE : Accompagnements en Haptonomie préconceptionnelle Haptonomie préconceptionnelle (Désir d'enfant/Accompagnement pendant un Parcours PMA/FIV) Micronutrition préconceptionnelle (Etre en forme pour concevoir) - Homme et Femme 1 séance en haptonomie préconceptionnelle pour découvrir Non concernéHAPTOPSYCHOTHERAPIE & HAPTOSYNESIE :Accompagnements en Haptopsychothérapie et Haptosynésie Haptopsychothérapie individuelle Adulte Haptopsychothérapie individuelle Ado Haptopsychothérapie Enfant Haptopsychothérapie de Couple Haptosynésie Micronutrition fonctionnelle (spécial psy) Pas de besoin en haptopsychothérapie ou haptosynésieHAPTOPSYCHOTHERAPIE et HAPTOSYNESIE --> Me décrire votre situation, votre besoin : PLANNING :Notez pour vos choix de rdv, les jours que vous souhaiteriez : Mardi Mercredi matin Mercredi après-midi Jeudi VendrediPour vos choix de rdv, précisez les heures que vous souhaitez (indiquez en plusieurs) 8h00 - 09h00 (Mardis/Mercredis/Jeudis/Vendredis) 09h00 - 10h00 (Mardis/Mercredis/Jeudis/Vendredis) 10h00 - 11h00 (Mardis/Mercredis/Jeudis/Vendredis) 11h00 - 12h00 (Mardis/Mercredis/Jeudis/Vendredis) 12h00 - 13h00 (Mardis/Jeudis/Vendredis) 14h00 - 15h00 (Mardis/Jeudis/Vendredis) 14h00 - 15h30 (Mercredis) 15h00 - 16h00 (Mardis/Jeudis/Vendredis) 16h00 - 17h00 (Mardis/Jeudis/Vendredis) 17h00 - 18h00 (Mardis/Jeudis/Vendredis) 17h30 - 18h30 (Vendredis) Autres horaires : me le préciser par e-mailCHOIX DES CONSULTATIONS : Cabinet et/ou Téléphone Cabinet : Haptonomie périnatale, pré et post-natale + Hapto-Obstétrique + Haptosynésie Cabinet : Haptopsychothérapie et Suivis Cabinet et/ou Téléphone : Supervision des Etudiants en 3ème cycle Santé Médecine et Psychologie 3ème cycle Consultations au Cabinet ou Téléphone : Cabinet Téléphone Cabinet et Téléphone Visioconférence (Chez vous ou en Maternité - avoir déjà bénéficié de séances au cabinet)Autres demandes : Information Presse :Si vous souhaitez un article pour votre magazine presse ou une interview pour votre média, me contacter suffisamment tôt. Un délai de réflexion, de rencontre et d'écriture est nécessaire.La priorité est donnée aux consultations au cabinet, au suivi des patients et à l'accompagnement des étudiants en Santé en Médecine ou Psychologie 3ème Cycle. Merci de votre compréhension.M'indiquer votre besoin précisément : Après avoir rempli ce formulaire, il est nécessaire de ME CONTACTER PAR TEL. OU E-MAIL par téléphone : Tél. 02 41 27 39 14 - Merci de laisser votre message par e-mail : chapuishaptonomie@gmail.comEnvoyer
