Formulaire de contact : BONJOUR et BIENVENUE :M'indiquer la date du jour : NOM Prénom Téléphone : Email AdresseAdresse ligne 1 Adresse ligne 2 Ville État Code postal Pays Sélectionnez un paysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadesBelauBelgiqueBelizeBeninBermudesBhutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChineChristmas IslandChypreColombieComoresCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Corée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte-d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueErythréeEspagneEstonieEtats-Unis (USA)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane FrançaiseGéorgieGéorgie du Sud / îles SandwichHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKoweïtKyrgyzstanLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacao S.A.R., ChineMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorthern Mariana IslandsNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanPakistanPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePortugalPuerto RicoPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni (UK)RussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueSaba, Saint-Eustache et BonaireSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Kitts-et-NevisSaint-Martin (partie française)Saint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTaiwanTajikistanTanzanieTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire PalestinienTerritoire britannique de l’océan IndienThailandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUgandaUkraineUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis et FutunaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉthiopieÎle BouvetÎle NorfolkÎle de ManÎles AlandÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles MarshallÎles Mineures éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américaines (US)Îles Vierges britanniquesVotre date de naissance Comment m'avez-vous connue ? Vous avez déjà bénéficié d'un accompagnement en haptonomie dans une autre région Vous avez déjà bénéficié d'un accompagnement au cabinet Recommandation Famille Recommandation Amis Vos amis ont bénéficié d'un parcours en haptonomie Recommandation professionnel de santé Site web du cabinet Emissions de télévision Article de presse PodcastsMerci de me préciser votre demande : Choisir dans la liste déroulante ci dessous :** Haptonomie périnatale (pré et post-natale)** Haptonomie pré-conceptionnelle** Hapto-Psychothérapie individuelle (Ados, Adultes)** Hapto-Psychothérapie Enfants** Hapto-Psychothérapie pour Couple* Autres demandes (Etudiants et autres))Votre demande est-elle urgente ? Répondre par Oui ou Non + Si OUI : merci de préciser votre besoin par e-mail à : chapuishaptonomie@gmail.comOuiNonSI VOUS DESIREZ UN BEBE : Haptonomie préconceptionnelle : 1 séance pour découvrir Haptonomie préconceptionnelle (Désir d'enfant/Accompagnement pendant un parcours en PMA)HAPTONOMIE PERINATALE :Commencer l'haptonomie : dès le début de votre grossesse ou autour du 2ème au 4ème mois. Votre date du terme si vous attendez un bébé HAPTONOMIE PERINATALE : 1 Séance pour découvrir Haptonomie périnatale - Parcours Découverte (3/4 séances) Haptonomie périnatale - Approfondissement (5/6 séances) Haptonomie périnatale - Parcours Complet Naissance et Accueil de votre bébé (7/9 séances prénatales) Haptonomie périnatale - Parcours Naissance réduit (Découverte et Accueil de bébé - 6/7 séances prénatales) En réflexion : besoin de vivre une ou plusieurs séances pour faire un choix éclairé Hapto-Psychothérapie périnatale (pré et post-natale) Haptonomie post-natale : 1er rdv Haptonomie post-natale : Séances bébé, papa et mamanHAPTONOMIE PERINATALE : M'indiquer votre besoin précisément Est-ce votre 1er bébé ? Oui NonCombien attendez-vous de bébés ? 1 bébé des jumeaux des triplés, et + Non concernéHAPTOPSYCHOTHERAPIE :Accompagnements en Haptopsychothérapie Haptopsychothérapie individuelle Adulte Haptopsychothérapie individuelle Ado Haptopsychothérapie pour Enfant (5-11 ans) Haptopsychothérapie de CoupleHAPTOPSYCHOTHERAPIE : M'indiquer votre besoin précisément PLANNING :Notez pour vos choix de rdv, les jours que vous souhaiteriez : Mardi Mercredi matin Mercredi après-midi Jeudi VendrediPour vos choix de rdv, précisez les heures que vous souhaitez (indiquez en plusieurs) 8h00 - 09h00 (Mardis/Mercredis/Jeudis/Vendredis) 09h00 - 10h00 (Mardis/Mercredis/Jeudis/Vendredis) 10h00 - 11h00 (Mardis/Mercredis/Jeudis/Vendredis) 11h00 - 12h00 (Mardis/Mercredis/Jeudis/Vendredis) 14h00 - 15h00 (Mardis/Jeudis/Vendredis) 15h00 - 16h00 (Mardis/Jeudis/Vendredis) 16h00 - 17h00 (Mardis/Vendredis) 17h00 - 18h00 (Mardis/Vendredis)Après avoir rempli ce formulaire, il est nécessaire de ME CONTACTER PAR TEL. OU E-MAIL par téléphone : Tél. 02 41 27 39 14 - Merci de laisser votre message par e-mail : chapuishaptonomie@gmail.comTermes et Conditions :J'ai lu et accepte les termes et conditions de ce document pour l'établissement de mon dossier. Ces données sont utiles à l'établissement de mon accompagnement et sont supprimées régulièrement. Je peux également à tout moment demander la suppression de mes données soit par oral ou par écrit. I have read and agree to the Terms and Conditions and Privacy Policy. This data is useful for establishing my accompaniement and is regularly deleted. I can also at any time request the deletion of my data either orally or in writing. CLIQUEZ SUR LE BOUTON POUR ENVOYER VOTRE FORMULAIREEnvoyer
